Un anévrisme de l’aorte abdominale

Un anévrisme de l’aorte abdominale
10 octobre 2017 14:10

Un anévrisme (aussi anévrysme) de l'aorte abdominale est un renflement ou un gonflement dans l'aorte, le vaisseau sanguin principal qui part du cœur en allant vers le bas, passant par la poitrine et le ventre.

Table des matières

  1. Symptômes d'un anévrisme de l'aorte abdominale
  2. Quand chercher de l'aide médicale
  3. Qui risque un anévrisme de l’aorte abdominale
  4. Options de traitement pour un anévrisme de l'aorte abdominale
    1. Petits et moyens anévrismes de l'aorte abdominale
    2. Grands anévrismes de l'aorte abdominale
    3. Chirurgie endovasculaire
    4. Chirurgie ouverte
    5. Traitement pour un éclatement de l'anévrisme de l'aorte abdominale
  5. Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale
    1. Qui est examiné pour un éventuel anévrisme de l'aorte abdominale?
    2. Comment se faire examiner pour un anévrisme de l’aorte abdominale
    3. Avantages du dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale
    4. Décider d'être examiné
    5. Ce qui se passe durant le dépistage d’un anévrisme de l’aorte abdominale
    6. Résultats du dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale
  6. Questions fréquemment posées sur l'anévrisme de l'aorte abdominale
    1. Que se passe-t-il si je suis un homme de plus de 65 ans, et que je n'ai pas été examiné?
    2. Les femmes et les hommes de moins de 65 ans peuvent-ils être examinés?
    3. Puis-je conduire si j'ai un anévrisme de l’aorte abdominale?
    4. Puis-je prendre l’avion si j'ai un anévrisme de l’aorte abdominale?
    5. Puis-je obtenir une assurance voyage si j'ai un anévrisme de l’aorte abdominale?
    6. Quelles autorisations dois-je donner pour être examiné et quelles informations personnelles seront conservées?
    7. Puis-je découvrir d'autres problèmes de santé à la suite du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale?

Un anévrisme de l'aorte abdominale peut être dangereux si elle n'est pas détectée assez tôt.

Il peut s'accroître avec le temps et peut éclater (rupture), entraînant des saignements mortels.

Les hommes âgés de 65 ans et plus sont les plus exposés aux anévrismes de l'aorte abdominale. C'est pourquoi les hommes sont invités à se faire dépister, afin de vérifier qu’ils ne souffrent pas d’un anévrisme de l’aorte abdominale passé 65 ans.

Symptômes d'un anévrisme de l'aorte abdominale

Les anévrismes de l’aorte abdominale ne causent généralement pas de symptômes évidents, et ne sont souvent détectés que pendant le dépistage, ou si la personne passe des tests pour une autre raison.

Certaines personnes ayant un anévrisme de l’aorte abdominale souffrent des symptômes suivants (1):

  • une sensation de pulsation dans le ventre (comme un battement de cœur)
  • une douleur au ventre qui ne disparaît pas
  • des douleurs dans les lombaires qui ne disparaissent pas

Si un anévrisme de l’aorte abdominale éclate, cela peut provoquer:

  • une douleur intense et soudaine dans le ventre ou le bas du dos
  • des vertiges
  • une peau en sueur, pâle et lisse
  • un battement de cœur rapide
  • un essoufflement
  • un évanouissement ou des vertiges

Quand chercher de l'aide médicale

Prenez rendez-vous pour voir votre médecin généraliste le plus tôt possible si vous ressentez ces symptômes, en particulier si vous risquez un anévrisme de l’aorte abdominale.

Une échographie de votre ventre peut être effectuée pour vérifier si vous en avez un.

Appelez le 112 pour une ambulance immédiatement si vous ou une autre personne présente beaucoup de symptômes d'un anévrisme de l’aorte abdominale d’un coup.

Qui risque un anévrisme de l’aorte abdominale

Un anévrisme de l’aorte abdominale peut se former si les côtés de l'aorte s'affaiblissent et balancent vers l'extérieur. La raison de cela n’est toujours pas claire, mais certaines choses peuvent en augmenter le risque.

Les personnes présentant un risque plus élevé d'avoir un anévrisme de l’aorte abdominale incluent (2):

  • hommes âgés de 65 ans et plus – les anévrismes de l’aorte abdominale sont jusqu'à six fois plus fréquents chez les hommes que chez les femmes, et le risque d’en avoir un augmente à mesure que vous vieillissez;
  • les personnes qui fument - si vous fumez ou si vous avez fumé, vous présentez jusqu'à 15 fois plus de risques d'avoir un anévrisme de l’aorte abdominale;
  • les personnes souffrant d'hypertension artérielle - l'hypertension artérielle peut doubler votre risque d'avoir un anévrisme de l’aorte abdominale;
  • les personnes avec un parent, un frère ou un enfant ayant développé un anévrisme de l’aorte abdominale - vous êtes environ quatre fois plus susceptible d’avoir un anévrisme de l’aorte abdominale si un parent proche en a eu un.

Parlez-en à votre médecin généraliste si vous craignez de risquer un anévrisme de l’aorte abdominale.

Ils peuvent vous suggérer de passer des examens afin de vérifier si vous en avez un, et vous pousser à faire des modifications pour un mode de vie plus sain, ceci afin de réduire votre risque de l'anévrisme.

Options de traitement pour un anévrisme de l'aorte abdominale

Le traitement pour un anévrisme de l'aorte abdominale dépend principalement de sa taille (3, 4, 5)

Les anévrismes de l’aorte abdominale sont regroupés en trois catégories de tailles:

  • un petit anévrisme de l'aorte abdominale - qui s'étend sur 3 à 4,4 cm
  • un anévrisme de l’aorte abdominale moyen - de 4,5 à 5,4 cm
  • un grand anévrisme de l'aorte abdominale - de 5,5 cm ou plus

Les anévrismes de l’aorte abdominale de grande taille sont plus susceptibles d'éclater (rupture), donc la chirurgie est habituellement recommandée dans ce cas.

Le risque d'éclatement des petits et moyens anévrismes est beaucoup plus faible, de sorte qu'il est normalement conseilléd'effectuer des analyses régulières pour vérifier sa taille, et apporter des changements de mode de vie sains pour l'empêcher d'augmenter.

Consultez votre médecin si vous n'êtes pas sûr de la taille de votre anévrisme.

Petits et moyens anévrismes de l'aorte abdominale

Vous pourriez ne pas avoir besoin de traitement si vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale petit ou moyen. Ceci car le risque d'éclatement de l'anévrisme de l'aorte abdominale est plus faible que le risque de complications suite à la chirurgie.

On vous demandera de revenir pour des analyses régulières, afin de vérifier si votre anévrisme augmente ou non.

Les scans sont faits:

  • chaque année si vous avez un petit anévrisme de l’aorte abdominale
  • tous les trois mois si vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale moyen

Une opération peut être offerte si votre anévrisme se développe en un grand anévrisme de l’aorte abdominale.

Vous serez également informé des changements de mode de vie à faire, pour aider à réduire le risque d'un accroissement de l'anévrisme, comme le fait de manger sainement.

Vous pouvez continuer à vivre normalement, même si un anévrisme de l’aorte abdominale peut présenter des implications pour des choses comme la conduite et l'obtention d'une assurance voyage.

Grands anévrismes de l'aorte abdominale

Si vous avez un grand anévrisme de l’aorte abdominale, une chirurgie pour renforcer vos artères avec un morceau de tube artificiel (une greffe) est habituellement recommandée, car le risque d'éclatement est plus grand que le risque de complications liées à la chirurgie.

Il existe deux types principaux de chirurgie pour un anévrisme de l’aorte abdominale:

  • chirurgie endovasculaire - le greffon est inséré dans un vaisseau sanguin dans votre aine, et ensuite placé dans l'aorte
  • chirurgie ouverte - le greffon est placé dans l'aorte à travers une coupe dans votre ventre

Les deux techniques sont également bonnes pour réduire le risque d'éclatement d'un anévrisme de l’aorte abdominale, mais chacune présente ses propres avantages et inconvénients. Parlez à votre chirurgien pour savoir ce qui vous convient le mieux.

Si la chirurgie ne vous convient pas, vous devrez faire des analyses régulières pour surveiller votre anévrisme, et recevrez des conseils sur des changements de mode de vie sains, ainsi que des médicaments, afin de prévenir l'éclatement de l'anévrisme.

Chirurgie endovasculaire

En chirurgie endovasculaire, un greffon est inséré dans un vaisseau sanguin de l'aine, grâce à de petites incisions faites sur votre peau. Il est ensuite soigneusement guidé dans l'anévrisme.

Cela se fait sous anesthésie générale, où vous êtes complètement endormi.

Normalement, vous resterez à l'hôpital pendant deux à trois jours après l'opération, et il faudra quelques semaines, voire quelques mois, pour récupérer entièrement.

Le risque de complications est généralement inférieur à celui de la chirurgie ouverte, et le séjour à l'hôpital et le temps de récupération sont souvent plus courts.

Environ 98% des gens font un rétablissement complet.

Les risques de la chirurgie endovasculaire comprennent:

  • un greffon qui glisse ou se faufile hors de sa position - vous devrez faire régulièrement des analyses afin de vérifier cela, et aurez peut-être besoin d'une autre opération pour résoudre les problèmes,
  • une infection des plaies ou une infection du greffon,
  • saignements importants de votre aine,
  • un caillot sanguin, une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral.

Chirurgie ouverte

Pendant la chirurgie ouverte, une incision est faite sur votre abdomen, et votre chirurgien remplace la section affectée de l'aorte par un greffon. Cela se fait sous anesthésie générale.

Vous resterez habituellement à l'hôpital pendant 7 à 10 jours après l'opération, et cela prendra quelques semaines ou quelques mois pour vous en remettre complètement.

Le risque de complications est généralement supérieur à celui de la chirurgie endovasculaire, et le séjour à l'hôpital ainsi que le temps de récupération sont souvent plus longs. Environ 95 à 97% des gens ont un rétablissement complet.

Les risques de chirurgie ouverte comprennent:

  • une infection de la plaie, ou une infection du greffon,
  • un caillot sanguin,
  • des saignements importants de votre aine,
  • une crise cardiaque ou un AVC (accident vasculaire cérébral),
  • un dysfonctionnement érectile ou des problèmes d'éjaculation chez les hommes.

Le risque de problèmes liés au greffon est inférieur à celui de la chirurgie endovasculaire. 

La greffe fonctionnera généralement bien pour le reste de votre vie, et vous n'aurez normalement pas besoin d'analyses régulières pour le vérifier.

Traitement pour un éclatement de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Un anévrisme éclaté est traité par une chirurgie d'urgence, en utilisant les mêmes techniques que celles utilisées pour un grand anévrisme.

La décision de procéder à une chirurgie ouverte ou endovasculaire est faite par le chirurgien qui effectue l'opération.

Seulement environ 2 personnes sur 10 qui voient leur anévrysme éclater survivent, c'est pourquoi une opération pour arrêter un éclatement d'anévrisme est habituellement recommandée s'il est de grande taille.

Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale est une façon de vérifier s'il y a un renflement ou un gonflement dans l'aorte, le vaisseau sanguin principal qui va de votre cœur à votre ventre.

Aneurysme de l'aorte abdominale - image numérique

Anévrisme de l'aorte abdominale - image numérique

Ce renflement ou gonflement s'appelle un anévrisme de l'aorte abdominale ou AAA. Il peut être grave s'il n'a pas été détecté assez tôt, ceci car il pourrait devenir plus gros et finir par éclater (rupture).

Qui est examiné pour un éventuel anévrisme de l'aorte abdominale?

En France, le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale est offert aux hommes au cours de l'année de leurs 65 ans.

Les hommes âgés de 65 ans et plus sont les plus exposés aux anévrismes de l'aorte abdominale. Le dépistage peut aider à repérer un gonflement de l'aorte dès le début, lorsqu'il peut encore être traité.

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale n'est pas systématiquement offert aux:

  • femmes,
  • hommes de moins de 65 ans,
  • personnes ayant déjà été traitées pour un anévrisme de l’aorte abdominale.

Ceci car le risque de développer un anévrisme de l’aorte abdominale est beaucoup plus faible chez ces personnes.

Vous pouvez demander une analyse pour vérifier l’éventuelle présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale, si vous pensez que vous pourriez en avoir besoin, mais que vous n'avez pas été soumis à un test de dépistage.

Comment se faire examiner pour un anévrisme de l’aorte abdominale

Si vous êtes un homme et que vous êtes inscrit auprès d'un médecin généraliste, vous recevrez une invitation de dépistage par la poste lorsque vous aurez 64 ans ou peu après votre 65ème  anniversaire. Vous pourrez alors prendre un rendez-vous qui vous convient.

Si vous êtes un homme de plus de 65 ans, et que vous n'avez pas été dépistés au préalable, vous pouvez demander un test en contactant directement votre service local de dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale.

Si vous êtes une femme ou un homme de moins de 65 ans, et que vous pensez avoir un risque plus élevé d'anévrisme de l'aorte abdominale, par exemple, parce qu'un membre de votre famille a eu un anévrisme de l’aorte abdominale, parlez-en à votre médecin.

Si votre médecin généraliste pense que vous devriez effectivement faire une analyse, elle se fera habituellement au moment où vous aurez cinq ans de moins que l'âge auquel votre parent a eu un anévrisme de l’aorte abdominale.

Avantages du dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Un anévrisme de l’aorte abdominale entraînera souvent peu ou pas de symptômes évidents, mais s'il est grand, il pourrait éclater et causer des saignements mortels dans votre ventre.

Environ 8 personnes sur 10 qui voient leur anévrisme de l'aorte abdominale éclater meurent avant d’arriver à l'hôpital, ou ne survivent pas à une opération d'urgence visant à réparer l’aorte.

Le dépistage permet de découvrir l'anévrisme de l'aorte abdominale avant qu'il n’éclate. Si un anévrisme de l’aorte abdominale est découvert, vous pouvez choisir d'effectuer des analyses régulières afin de le surveiller, ou une chirurgie pour le retirer.

Le test de dépistage est très rapide, indolore et fiable. La recherche suggère qu'il peut réduire de moitié le risque de mourir d'un anévrisme de l’aorte abdominale.

Décider d'être examiné

C'est à vous de décider si vous souhaitez être examiné pour un anévrisme de l’aorte abdominale. Bien qu'il existe des avantages évidents au dépistage, vous devriez également tenir compte des risques possibles.

Le test de dépistage en lui-même ne présente aucun risque, mais vous pouvez ressentir:

  • de l'anxiété, de vous dire que vous avez peut-être une maladie potentiellement mortelle,
  • des complications sérieuses de la chirurgie effectuée pour traiter un anévrisme de l’aorte abdominale.

Appelez votre service de dépistage local et demandez à être retiré de la liste si vous ne voulez pas être dépisté.

Ce qui se passe durant le dépistage d’un anévrisme de l’aorte abdominale

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale implique une échographie rapide et sans douleur de votre abdomen.

Cela ressemble beaucoup aux échographies que l’on fait aux femmes enceintes, afin de vérifier la santé du fœtus.

Lorsque vous arrivez à votre rendez-vous, un technicien de dépistage vérifiera vos informations, vous expliquera le déroulement du test, et répondra à vos questions.

Pour la numérisation:

  • vous vous couchez sur une table, et relevez ou déboutonnez votre haut (vous n'avez pas besoin de vous déshabiller),
  • le technicien frotte un gel transparent sur votre ventre, et déplace un petit scanner portatif sur votre peau - les images du scanner sont affichées sur un moniteur, et le technicien mesurera la taille de votre aorte,
  • le gel est effacé, et vous pouvez baisser votre haut, ou le reboutonner,
  • le technicien vous donne le résultat tout de suite.

Le test complet dure habituellement de 10 à 15 minutes.

Parfois, le technicien pourrait ne pas pouvoir voir votre aorte clairement. Ne vous inquiétez pas, si cela se produit, on vous demandera de venir faire une autre analyse, un jour différent.

Résultats du dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Le résultat de l’analyse vous sera expliqué à la fin du test. Si un problème est découvert, une lettre vous sera envoyée, confirmant le résultat, et vous informant de la suite des évènements.

Il existe quatre résultats de dépistage possibles.

Normal

Un résultat normal signifie que votre aorte n'est pas gonflée (d’une taille inférieure à 3 cm de diamètre) et que ne présentez pas d'anévrisme de l'aorte abdominale.

Plus de 98% des hommes dépistés ont un résultat normal.

Si votre résultat est normal, vous n'aurez besoin d'aucune autre analyse ou traitement, car un anévrisme de l’aorte abdominale augmente lentement, et les chances d’en développer un après 65 ans sont très faibles.

Petit anévrisme de l'aorte abdominale

Si vous avez un petit anévrisme de l’aorte abdominale, cela signifie que votre aorte mesure entre 3 et 4,4 cm de diamètre. Un peu plus de 1% des hommes dépistés présentent un petit anévrisme de l’aorte abdominale.

Vous n’aurez besoin d’aucun traitement à ce stade, car les risques d'éclatement de l'anévrisme de l'aorte abdominale sont encore faibles. 

Vous serez invité à faire une analyse chaque année afin de vérifier sa taille. Le traitement ne sera généralement nécessaire que s'il devient un grand anévrisme de l’aorte abdominale.

Vous recevrez également des conseils sur la façon dont vous pouvez empêcher un anévrisme de l’aorte abdominale d'augmenter, comme arrêter de fumer, manger sainement et faire de l'exercice régulièrement.

Un anévrisme de l'aorte abdominale moyen

Si vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale moyen, cela signifie que vos mesures de l’aorte font de 4,5 à 5,4 cm de diamètre. Environ 0,5% des hommes dépistés ont un anévrisme de l’aorte abdominale moyen.

Vous n’aurez aucun traitement à suivre à ce stade, car la chance de l'éclatement de l'anévrisme de l'aorte abdominale est faible. Vous serez invité à faire une analyse tous les trois mois pour vérifier sa taille. Le traitement ne sera généralement nécessaire que s'il se transforme en un grand anévrisme de l’aorte abdominale.

Vous recevrez également des conseils sur la façon dont vous pouvez empêcher un anévrisme de l’aorte abdominale de grossir, comme arrêter de fumer, manger sainement et faire de l'exercice régulièrement.

Grand anévrisme de l'aorte abdominale

Si vous avez un grand anévrisme de l’aorte abdominale, cela signifie que votre aorte fait 5,5 cm ou plus de diamètre. Environ 0,1% des hommes dépistés présentent un grand anévrisme de l’aorte abdominale.

Étant donné que les grands anévrismes de l'aorte abdominale présentent le plus grand risque d'éclatement s’ils ne sont pas traités, vous serez envoyé vers un chirurgien spécialisé dans les deux semaines, afin de discuter de vos options de traitement.

La plupart des hommes avec un grand anévrisme de l'aorte abdominale sont invités à subir une opération chirurgicale pour l'empêcher de grossir ou d'exploser.

Bien que la chirurgie comporte un risque de complications graves, il est généralement plus faible que le risque lié au fait de ne pas traiter un grand anévrisme de l’aorte abdominale.

Questions fréquemment posées sur l'anévrisme de l'aorte abdominale

Que se passe-t-il si je suis un homme de plus de 65 ans, et que je n'ai pas été examiné?

Si vous êtes un homme de plus de 65 ans et que vous n'avez pas été dépisté, vous pouvez contacter votre service de dépistage local, pour demander une analyse sans passer par votre médecin généraliste.

Les femmes et les hommes de moins de 65 ans peuvent-ils être examinés?

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale n'est pas offert aux femmes et aux hommes de moins de 65 ans, car la plupart des anévrismes de l'aorte abdominale éclatent chez les hommes de plus de 65 ans. 

Les hommes sont six fois plus susceptibles d'avoir un anévrisme de l’aorte abdominale que les femmes.

Il n'y a pas suffisamment de preuves qui suggèreraient que le dépistage des femmes et des hommes plus jeunes offrirait des avantages.

Mais si vous pensez que vous risquez vraiment de présenter un anévrisme de l’aorte abdominale, par exemple, parce qu'un membre de votre famille en a déjà eu un, discutez-en avec votre médecin généraliste sur la possibilité d'une analyse afin de vérifier un anévrisme de l’aorte abdominale.

Si votre médecin estime que vous pourriez bénéficier d'une analyse, cela se fera habituellement quand vous aurez cinq ans de moins que l'âge auquel votre parent a eu un anévrisme de l’aorte abdominale.

Si vous avez des antécédents familiaux d'anévrisme de l'aorte abdominale, vous devez prendre les précautions de santé habituelles en essayant de ne pas fumer, de manger sainement et de faire de l'exercice régulièrement. En savoir plus sur la façon de réduire votre risque d'anévrisme de l'aorte abdominale.

Puis-je conduire si j'ai un anévrisme de l’aorte abdominale?

Vous devrez peut-être indiquer à votre agence locale de permis de conduire que vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale. Vous devrez peut-être arrêter de conduire si ce dernier est de grande taille.

Demandez à votre médecin généraliste si vous ne savez pas si vous devez informer le FNI (Fichier national des immatriculations) de votre anévrisme de l’aorte abdominale ou arrêter temporairement de conduire.

Avoir un anévrisme de l’aorte abdominale ne devrait pas affecter votre prime d'assurance automobile.

Puis-je prendre l’avion si j'ai un anévrisme de l’aorte abdominale?

Vous pouvez tout à fait voyager en avion si vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale. Ils ne sont pas plus susceptibles d'éclater en haute altitude que sur le sol.

Puis-je obtenir une assurance voyage si j'ai un anévrisme de l’aorte abdominale?

Nous ne connaissons aucune police d'assurance voyage qui exclut spécifiquement les personnes ayant un anévrisme de l’aorte abdominale dans leur règlementation standard.

Ils suggèrent que toute personne ayant un anévrisme de l’aorte abdominale devrait le déclarer pendant le processus de demande (ou lorsqu'il est diagnostiqué, si vous avez déjà une police d'assurance voyage).

Si vous déclarez un anévrisme de l’aorte abdominale, vous pourrez être interrogé pour savoir si:

  • vous avez déjà subi une intervention chirurgicale (et, si oui, quand)
  • vous êtes en attente d'une chirurgie
  • vous avez d'autres problèmes de santé connexes

Vous pouvez vous voir facturer une taxe supplémentaire, ou voir cette maladie exclue de votre couverture-santé.

Quelles autorisations dois-je donner pour être examiné et quelles informations personnelles seront conservées?

À la clinique de dépistage, vous serez invités à donner une autorisation:

  • pour la conservation de vos informations, sur votre visite et vous, dans le système informatique national de dépistage de l'anévrisme de l’aorte abdominale, et pour pouvoir utiliser ces informations, afin de pouvoir vous offrir un dépistage sécurisé et efficace
  • pour que vous puissiez être examiné, dans le but de détecter un éventuel anévrisme de l’aorte abdominale (qui implique un balayage de votre ventre) et pour vous donner le résultat
  • Si vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale, une autorisation vous sera demandée afin de partager vos informations personnelles avec un chirurgien vasculaire, à travers le Registre Vasculaire National

Vous ne serez examiné que si vous donnez ces trois autorisations.

Il vous sera également demandé si le programme de dépistage peut utiliser vos informations afin de vous contacter à l'avenir, sur la recherche qui se déroule sur ce sujet. Vous n’aurez pas besoin de donner cette autorisation afin d’être examiné.

Puis-je découvrir d'autres problèmes de santé à la suite du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale?

Non. Pendant le dépistage, le technicien ne regarde que votre aorte pour vérifier si vous avez un anévrisme de l’aorte abdominale. Ils ne vérifient aucun autre souci de santé.

Si vous avez des inquiétudes concernant votre santé, parlez-en à votre médecin généraliste.

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Auteur: Michal Vilímovský (FR)
Formation: Étudiant en médecine, Troisième faculté de médecine, Université Charles, Prague
Ressources:

Adapté selon NSH.UK

Sources des images:

Stockphotosecrets.com

Date de publication: 10 octobre 2017 14:10
Prochaine date de révision: 10 octobre 2019 14:10
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